Dokumentation in der Zahnarztpraxis – Kür oder Pflicht?

Zahnmediziner Dirk Schulze berichtet aus eigener Praxiserfahrung, warum eine lückenlose Dokumentation für Ihre Zahnarztpraxis unerlässlich ist. 

Haben Sie das auch schon erlebt? Ein Patient bringt einen DVT-Datensatz (DVT = Digitale Volumentomographie) mit, aber es gibt keinen Befund, keine Dokumentation, kein Sterbenswörtchen über das, was man in diesem Datensatz sehen kann – von separat ausgewiesenem Bildmaterial oder befundbezogenen Rekonstruktionen möchte ich gar nicht erst reden.

Neben der Frage warum das so ist, bin ich vor allem verärgert. Verärgert darüber, dass wertvolle Arbeitszeit geopfert werden muss, um den Datensatz zu öffnen, die Daten zu analysieren und diese dem Patienten zu erklären, da eine Aufklärung vorher scheinbar nicht stattgefunden hat. Trotz eines guten Gefühls und einem freundlichem Lächeln des Patienten, bleibt ein bitterer Beigeschmack. Denn ein anderer Zahnmediziner hat diese Leistung bereits abgerechnet, ist der Dokumentationspflicht aber nicht nachgekommen, sodass meine Arbeitszeit zusätzlich in Anspruch genommen werden musste.

Fehlende dokumentierte Befunde sind gesetzeswidrig

Denn schließlich sind alle nach § 85 StrlSchG verpflichtet, den erhobenen Befund einer Untersuchung zu dokumentieren. In Baden-Württemberg beispielsweise finden seit Anfang diesen Jahres im Rahmen des Aufsichtsprogramms Begehungen bei Betreibern von DVT-Geräten statt. Dort wird stichprobenartig u.a. auch nach der Dokumentation der rechtfertigenden Indikation und der Befundung gefragt.

Und wie selbstverständlich wird den Behördenvertretern erklärt, dass man doch keine Befunde aufschreibe. Ich mag mir im Moment nicht ausmalen, wie lange man an diesem Ast sägen muss, bis uns der Betrieb untersagt wird, aber Beifall kommt bei solchen Statements ganz sicher nicht auf. Juristisch ist der Fall übrigens ganz eindeutig: Ohne einen dokumentierten Befund liegt ein Befunderhebungsfehler vor und dessen Tragweite ist natürlich davon abhängig, welche Veränderungen im Datensatz vorliegen.

Nutzen Sie das volle Potential Ihres DVT-Geräts

Dabei sollte doch allen DVT-Anwendern klar sein, dass nur durch die strukturierte Erhebung von Befunden, das volle Potenzial dieses bildgebenden Verfahrens abgerufen werden kann. Denn abseits aller rechtlichen Vorgaben oder etwaiger juristischer Konsequenzen werden aktuell in Deutschland etwa 7.000 DVT-Geräte betrieben. Nach meiner Erfahrung scheitern viele Anwender bei der Dokumentation von Befunden an ganz einfachen Dingen. Sie haben nie richtig gelernt, wie ein Datensatz strukturiert ausgewertet wird und wie anatomische Teilbereiche (z. B. Kieferhöhlen) korrekt analysiert werden. Die Lösung? Das Befundungs-Tool RAYDOC.

Das Befundungs-Tool der nächsten Generation

Selbst erfahrene Anwender benötigen etwa 10 Minuten, um einen DVT-Datensatz auszuwerten. Daher haben meine Kollegen und ich eine Lösung entwickelt, mit der die Befundung von PSA- oder DVT-Datensätzen schnell, sicher und komfortabel gelingt. Sie möchten mehr über das neue Tool erfahren? Über den folgenden Button finden Sie weitere Informationen.